学院学生休学申请表
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姓 名
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专业班级
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学号
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休学理由
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申请人签名：
年 月 日
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学院意见
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班主任签名：
年 月 日
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主管院长签名：
年 月 日
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学生处意见
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主管处长签名：
年 月 日
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相关部门意见
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（保卫处）
主管处长签名：
年 月 日
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（卫生所）
签 名：
年 月 日
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财务处收费科
（备案）
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签 名：
年 月 日
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教务处审批
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主管处长签名：
年 月 日
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休学期限
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同意从 年 月休学至 年 月。
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备注：1. 在填写该表的同时，请备妥附件1和附件2材料；
2．因健康原因休学需提供县级以上医院证明，并到卫生所签署意见。
3．因应征入伍休学需提供入伍通知书的复印件，并到保卫处签署意见。
4. 该表最后交教务处存档。
附件1：
×××休学申请书
各位领导，
本人×××，现为×××学院×××专业×××班学生，
正 文
（注：详述本人的学习、生活现状，申请休学原因，并亲笔签名。）
附件2： 家长意见书
正 文
（注：主要说明家长对该学生的现状，是否知情休学，是否同意休学，并亲笔签名。同时，附上家长身份证复印件正、反两面）
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家长“身份证”复印件
正 面
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家长“身份证” 复印件
反 面
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